长期护理保险制度试点现状分析及政策建议

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2016年6月，人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），决定在全国15个城市开展长期护理保险制度试点；2020年9月，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》），新增14个城市扩大试点。笔者拟对既往长期护理保险制度试点经验进行总结，分析该制度试点和发展中存在的问题，提出相关政策建议。

前期试点情况分析

长期护理保险的目标和内容是为身体不能自理的失能老人提供以生活照料护理为主的服务。在覆盖人群方面，《指导意见》和《意见》分别提出“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”和“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步”的原则。城镇职工医疗保险筹资水平高、基金结余多，从职工医保参保人群开始试点，基金风险小，失败风险低，也可以解决职工医保基金结余问题。

各试点地区的参保人群大体分为几类：

（1）仅覆盖城镇职工，如齐齐哈尔市、宁波市、成都市等。

（2）覆盖城镇职工与城镇居民，如长春市。

（3）覆盖所有居民，但在部分地区城乡群体之间的保障水平有差异，如南通市、苏州市、青岛市。

（4）2016年上海市的长期护理保险试点计划，覆盖了所有60岁以上的老人。可以发现，多数地区试点主要覆盖城镇参保人群，农村地区涉及较少。

在筹资方式方面，试点地区的筹资可分为定比例和定额度两种方式：

（1）定比例筹资，如长春市、青岛市等按上年度工资总额或人均可支配收入的一定比例筹资。

（2）定额度筹资的地区，如苏州市等地的职工和居民均按照固定的额度筹资。

在给付标准与方式方面，长期护理保险待遇的给付标准受到筹资人群、筹资标准、待遇服务包、给付人群等因素的影响。各地给付方式分为以下几类：

（1）限定每日费用上限，按比例报销，包括承德市、长春市等。其中，长春市规定每日费用限额107元。

（2）确定每日的费用标准，按比例报销，包括齐齐哈尔市、苏州市、宁波市等。其中宁波市仿效青岛市政策，规定专护70元/日、院护60元/日、巡护50元/日、亲属和邻居护理30元/日。

（3）按项目付费，按比例报销，设定或不设定每月费用上限，如成都市规定，对在机构和居家进行的长期护理服务，医保分别按70%和75%的比例补偿。

长期护理保险支付标准在实施过程中存在着一定的问题。

（1）由家庭成员或邻居提供护理时，费用被支付给家人，这可能会引发大规模申请和对审核结果的争议；

（2）很多城市报销比例虚化，医保经办部门根据护理服务机构上报的工作量进行报销，其实质为支付给护理服务机构的护理津贴，对于服务效果和质量的考虑不足，并未有效介入护理服务市场；

（3）很多按床日支付的城市，往往没有考虑到不同失能程度老人的需求差异。

在经办管理方面，多数试点城市都委托了商业保险公司进行业务经办，但政府的经办机构与被委托业务的商业保险公司之间责任和职能界限不清晰，存在“两套经办机构”的情形；有效和成熟的委托经办模式尚未形成，对委托经办服务的支付方式及监管措施等也有待完善。

截至目前，我国长期护理保险试点工作取得了一定的成效。首先，政府建立了长期护理保险制度的框架，开始了以社会保险机制来解决老龄化问题的第一步；其次，试点地区的部分失能老人的长期护理服务得到了一定的保障；再次，一定程度上推动了当地护理服务市场、家政服务业和养老产业的发展。

扩大试点需要注意的问题及政策建议

（一）建议中文名称使用“长期照护保险”。该制度的英文名称为longterm care insurance，通常将其翻译为“长期护理保险”。多年来，学界和实践部门对此有很多的争论。问题在于care 一词被翻译为“护理”。“护理”（对应英文nursing）是医学体系的一个分科，相当于“医疗护理”（由医疗保险支付），不包括一般的生活照护；而长期护理制度，是以为失能者提供生活照护为主的制度，其中包括一些基础护理，此处应该将care翻译为“照护”或者“照护服务”。建议今后的官方文件改用“长期照护保险”这一术语。

（二）鼓励各地自行扩大试点。国际经验和国内先行地区的实践已经证明，长期护理保险制度是一项方向正确、节约医保基金支出的制度。应该鼓励各级地方政府自行扩大试点并建立相关制度。考虑到我国区域经济发展水平及文化传统差别较大，应该允许地方政府根据国家试点文件的精神自行安排试点，为将来制定国家层面的统一制度积累地方经验。

（三）扩大覆盖人群范围。应该以地域为单位，覆盖城乡所有居民，建立一个全人群风险统筹的社会保险制度。目前文件只关注到经济发达地区的城镇职工人群，不发达地区尤其是广大农村的长期护理需求被忽略。从社会需求角度看，中国广大农村地区老龄化程度更高，留守农村的失能老人无人照料护理的问题较为严重，迫切需要解决。

（四）应明确保险及服务承担机构。长期护理服务机构提供的服务与医疗机构提供的服务有本质区别：

（1）长期护理服务是以长期生活难以自理、医疗需求程度不高的失能人群为服务对象，以功能维持和减缓衰弱为目的，既关注躯体和功能康复，也关注人的心理和社会自立；而医疗服务是提供急性疾病的诊疗，以疾病的治愈和康复为目的。

（2）作为非正式照料（informal care）的长期护理服务与作为正式护理（formal care）的医疗服务，二者对服务设施、人员和技术的要求差异很大，服务成本也不同。

（3）服务内容和服务管理不同：长期护理按人体功能状态进行分类，依照进食、排泄、行动能力等最基本的要素进行管理。医疗服务是以疾病种类来划分服务内容和管理的。

鉴于上述差异，长期护理服务和医疗服务应由长期护理保险制度和医疗保险制度分别支付；医疗机构不应该经办长期护理服务业务，尤其是二、三级医院，因业务量少而转型的社区卫生服务机构可以考虑是否转型为长期护理服务机构，不再经办医疗相关业务。民政部门管理的养老服务体系和家政服务体系，才应该是长期护理服务的承担者。

（五）合理使用各项经费。各级政府在老龄化相关领域每年都投入大量资金，但这些资金的使用效果不大明显。对地方政府而言，建立长期护理保险制度，其财政资金的拨付与既往民政部门用于应对老龄化问题的资金如何协调和统配使用，是一个亟需解决的问题。

（六）推进长期护理服务体系建设。实行长期护理保险制度后，其强大的资金筹集能力会推动长期护理服务体系实现长足发展。要有计划地对从业人员进行职业培训；要对服务质量进行有效监管；要引导社会力量、社会组织参与长期护理服务；鼓励和支持长期护理服务机构平台建设，扶持培育长期护理行业协会，通过行业自律逐步建立行业标准，促进行业健康发展。

来源：《中国人口报》、作者于保荣

作者单位：对外经济贸易大学保险学院

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